Показания и проведение брахитерапии рака предстательной железы

На протяжении длительного времени хирургические методы были «золотым стандартом» лечения рака простаты. Так как они сопровождаются большим количеством отрицательных последствий для пациента (недержание мочи, эректильная дисфункция у 50% прооперированных, и другие), то в последние десятилетия появляются более щадящие способы, такие как брахитерапия рака предстательной железы, гомеопатия, применение гормональных средств.

Что такое брахитерапия простаты?

Брахитерапия рака предстательной железы – это точечное введение в простату высокой дозы радиоактивного вещества. В результате облучению подвергается только сама железа, а другие органы и ткани не затрагиваются.

В зависимости от дозы и мощности облучения различают:

1. Низкодозную (НДБТ) брахитерапию с постоянной имплантацией зерен диаметром 0,8 мм, внутри которых находятся радиоактивные изотопы йода, палладия или цезия. Период их полураспада составляет от 10 до 60 дней. Изотоп йода применяется в тех случаях, когда раковая опухоль растет медленно. Для опухолей, быстро увеличивающихся в размере, используют более высокоэнергетичный изотоп цезия с меньшим периодом распада. В среднем имплантируется 40-60 зерен. Терапевтическая доза радиоактивного облучения составляет порядка 140-160 грей для йода и 115-120 грей для палладия.
2. Высокодозную (ВДБТ) брахитерапию с временным ведением изотопов ирридия или кобальта. При брахитерапии источник излучения передвигается в тканях простаты по полым иглам. Период полураспада ирридия составляет 74 дня, а у кобальта – 5 лет.

Наибольшее распространение получила НДБТ. Высокодозное облучение используется в тех случаях, когда раковая опухоль распространилась на семенные пузырьки, а также для более тяжелых стадий поражения T3a и T3b. ВДБТ позволяет провести облучение большего объема ткани предстательной железы и прилегающих областей за счет передвижения источника радиации. Так как ВДБТ требует наличия сложного оборудования, то этот вид лечения проводится только в крупных радиологоческих и онкологических учреждениях. Преимуществом НДБТ по сравнению с ВДБТ является то, что введение зерен осуществляется однократно, а высокодозное облучение обычно требует проведения 2-3 процедур. Для пациента разницы в технике проведения этих двух видов лечения нет.

Радионуклидные зерна для проведения брахитерапии изготавливают несколько компаний в ФРГ, США и Нидерландах. На российском рынке присутствуют в основном источники излучения немецкого производства.

Брахитерапия рака предстательной железы применяется как монотерапия, так и в комплексе с другими видами лечения, например, гормональным.

Показания и противопоказания к проведению лечения

Показаниями для проведения брахитерапии простаты являются следующие факторы:

• раковая опухоль не прорастает через предстательную железу,
• шкала Глисона ниже 7,
• уровень простатоспецифического антигена (ПСА) находится в интервале между 10 и 20 нг/мл.,
• локализованная опухоль в стадии Т1-Т2,
• объем простаты не более 60 куб. см.

Противопоказания для проведения процедуры:

1. Ярко выраженные симптомы учащенного мочеиспускания и недержания мочи.
2. Объем остаточной мочи более 50 мл.
3. Удаление части простаты в связи с ее увеличением в анамнезе больного.
4. Низкое расположение дуги лобкового сращения костей, препятствующее вводу игл в переднюю долю простаты.
5. Противопоказания по анестезии.
6. Опухоли с плохим прогнозом (прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет).
7. Объем простаты более 50-60 куб. см.
8. Воспалительные заболевания прямой кишки.

Последние два противопоказания являются относительными, так как после проведения противовоспалительного лечения прямой кишки и гормональной терапии простаты с целью уменьшения ее размеров (до 50%), брахитерапия предстательной железы становится возможной.

Проведение процедуры брахитерапии

Подготовка

Перед проведением процедуры брахитерапии проводятся следующие обследования пациента:

1. Пальцевое ректальное исследование через задний проход.
2. Определение уровня ПСА в крови, высокое значение которого свидетельствует о раке простаты.
3. Ультразвуковое исследование простаты через прямую кишку (ТРУЗИ) для определения размеров и положения опухоли, а также для разработки оптимального плана расположения радиоактивных источников. Подробное УЗИ-исследование проводится в течение 30-40 минут. Планирование может быть проведено как непосредственно перед операцией, так и за несколько дней до нее.
4. При необходимости вместо ТРУЗИ или в дополнение к ней врач может назначить компьютерную томограмму органов таза.
5. Гистологическое исследование клеток ткани простаты, взятых при помощи биопсии.
6. Оценка качества мочеиспускания (объема остаточной мочи).

Проведение операции

Процедура введения источников радиации проводится под контролем УЗИ или рентгеноскопии и включает в себя несколько этапов:

1. Проведение эпидуральной или спинальной анестезии. В отдельных случаях осуществляется общая анестезия.
2. Размещение пациента на операционном столе (лежа на спине, с разведенными на 90 градусов ногами, зафиксированными в держателях).
3. Получение УЗИ-изображения с шагом 5 мм по координатной решетке от основания до вершины простаты, планирование введения радиоактивных источников. Датчик УЗИ вводится ректально. Если железа располагается ниже координатной решетки, ее приподнимают баллоном, заполненным водой. Баллон крепится на пошаговом устройстве. Для более четкой визуализации уретры применяют вспененный гель, либо в мочевой пузырь вводят заполненный газом катетер. С помощью полученных плоских УЗИ-срезов на компьютере создают 3D-изображение простаты.
4. Подготовка игл. Иглы поставляются производителями, предварительно заряженными в стерильной упаковке, или, чаще всего, в виде нити, содержащей радиоактивные источники. Врач производит нарезку этих нитей и зарядку имплантационных игл с помощью специального приспособления – станции зарядки игл.
5. Имплантация источников в простату через область промежности. Иглы вводятся через отверстия координатной решетки-трафарета с помощью пошагового устройства. Для предотвращения смещения железы устанавливаются две фиксирующие иглы. Введение игл производится вручную и начинается с самого нижнего или верхнего ряда координатной решетки. Контроль глубины введения игл производится с помощью УЗИ или рентгеноскопии.

   Кончик каждой иглы имеет эхогенную метку, которая высвечивается на экране компьютера и должна совпадать после введения с плановой точкой.

   В первую очередь капсулы вводятся в переднюю долю простаты для того, чтобы в дальнейшем не произошло затемнения зерен в задней части.

Процедура брахитерапии при раке простаты занимает немного времени – 15-40 минут. После проведения операции производится дозиметрический контроль пациента. Мощность эквивалентной дозы не должна быть больше 10 мкЗв/ч на расстоянии метра от больного. В зависимости от состояния пациента, возможна его выписка домой в кратчайшие сроки после операции.

В связи с тем, что существует некоторая вероятность выхода источников облучения из организма, в первые 5 дней после операции рекомендуется мочиться в судно или через марлю, а во время половых актов в течение 6 месяцев пользоваться презервативами.

Осложнения после лечения

После брахитерапии могут возникнуть следующие нежелательные эффекты:

• миграция радиоактивных зерен (5-18%),
• временный отек железы после имплантации источников излучения,
• учащенное мочеиспускание или острая задержка мочеиспускания, требующая установки катетера,
• болезненная эякуляция,
• примесь крови в моче.

Однако частота их возникновения гораздо ниже, чем при традиционной простатэктомии. Недержание мочи наблюдалось всего у 5% прооперированных, в то время как при простатэктомии – у 30-40%. Затрудненное мочеиспускание присуще практически всем пациентам, прошедшим брахитерапию, но обычно симптомы ухудшения мочеиспускания проходят в течение первых недель, в большинстве случаев до 3-х месяцев. Для этого применяют препараты омник, кардура, а также периодическую катетеризацию.

Сужение мочеиспускательного канала может развиться в течение 5 лет после операции, степень пораженности составляет около 10% прооперированных. В очень редких случаях (1% больных) может произойти изъязвление прямой кишки.

Эффективность лечения

Уровень эффективности брахитерапии сопоставим с радикальной простатэктомией, но при этом она имеет значительные преимущества:

1. Однократное введение капсул.
2. Уменьшение количества открытых операций и минимальная потеря крови у пациента.
3. Непродолжительные побочные эффекты и их малое количество.
4. Короткий курс лечения и быстрое восстановление после операции. За рубежом эту операцию проводят в амбулаторных условиях.
5. Возможность проведения операции для пожилых людей в тяжелом состоянии.
6. Сохранение простаты и потенции (50-85% пролеченных мужчин).
7. Точность и равномерность распределения радиоактивных источников в предстательной железе.

Показатель выживаемости для пациентов низкой и средней группы риска после проведения ВДБТ составляет 97% при сроке наблюдения за пациентами до 8 лет.

Наибольший дискомфорт вызывают последствия анестезии и временные побочные эффекты, у некоторых мужчин они могут длиться до полугода. В целом качество жизни значительно улучшается, а у 95% пациентов уровень ПСА после операции находится в пределах нормы – меньше 0,5 нг/мл (по наблюдениям в течение 5 лет после брахитерапии), то есть вероятность повторного рецидива очень низка. У 66% мужчин из этого числа не происходит биохимических изменений. В первые три года возможен скачок ПСА, который впоследствии снижается, но полного устранения ПСА часто достичь не удается, так как сохраняется деградировавший эпителий простаты. Успешность результатов брахитерапии в первую очередь заключается в строгом отборе пациентов по показаниям к проведению этой процедуры.

У мужчин в западных странах, особенно в США, при заболевании раком простаты брахитерапия уже стала стандартом эффективного лечения. Связано это с малоинвазивностью терапии, минимальным числом побочных эффектов и осложнений. Брахитерапия может быть не только альтернативой частичной хирургической резекции простаты, но и применяться после нее для снижения повторного рецидива раковых опухолей. Точечное воздействие на опухоль в виде зерен или перемещающегося внутри полых игл источника радиации значительно улучшает контроль над злокачественной опухолью, позволяя провести эффективное лечение тяжелого заболевания.

(Пока оценок нет)

Загрузка...