Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.
Причины внутрибольничной пневмонии
Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.
Предрасполагающие факторы:
- хронический очаг инфекции в организме,
- сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови),
- вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка,
- хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей,
- послеоперационный период,
- диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография),
- интубация трахеи,
- долгий постельный режим (после операций, травм),
- вредные условия работы и экологическое неблагополучие,
- курение и чрезмерное употребление алкоголя,
- аномалии в дыхательной системе,
- иммунодефицит,
- истощение,
- пожилой возраст,
- неполноценное питание,
- абдоминальный сепсис,
- длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.
Классификация нозокомиальный пневмонии
В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.
Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:
- стафилококки,
- стрептококки,
- гемофильная палочка,
- энтеробактерии.
Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.
Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:
- золотистым стафилококком,
- синегнойной палочкой,
- ацинетобактером.
Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.
Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:
- Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
- Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
- Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.
Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:
- кашель с выделением или отсутствием мокроты,
- одышка,
- боли в грудной области,
- мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными),
- поверхностное и учащенное дыхание,
- на рентгенограмме видны инфильтративные тени.
Симптомы общей интоксикации:
- высокая температура тела (более 38,5°С),
- усталость,
- потливость,
- отсутствие аппетита,
- головные боли с возможным нарушением сознания.
В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.
Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.
Возбудители нозокомиальной пневмонии
В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.
- В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
- В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
- В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
- В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
- В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
- В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:
- общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава,
- общий анализ мочи,
- микроскопический и микробиологический анализ мокроты,
- рентгенография грудной клетки в 2 проекциях,
- компьютерная томография.
Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.
Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.
Антибиотикотерапия
Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.
Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.
В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.
Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.
Антибиотики, применяемые в начале лечения
В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:
- Клиндамицин,
- фторхинолоны.
Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:
- аминогликозидами,
- цефалоспоринами,
- фторхинолонами.
Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:
- Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины,
- Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»,
- Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| Цефазолин |  |
от 24 руб. |
| Амоксициллин |  |
от 40 руб. |
| Оксациллин |  |
уточняйте |
Вспомогательные меры
Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:
- санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация),
- увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж),
- по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).
Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.
Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:
- «Гепарин»,
- «Клексан»,
- «Фраксипарин».
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| Гепарин |  |
уточняйте |
| Клексан |  |
от 857 руб. |
| Фраксипарин |  |
от 2239 руб. |
Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).
Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:
- ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»),
- Н2-блокаторы («Ранитидин»),
- гастропротекторы («Сукралфат»).
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| Омепразол |  |
уточняйте |
| Лансопразол |  |
уточняйте |
| Ранитидин |  |
от 22 руб. |
| Сукралфат |  |
уточняйте |
При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.
Профилактика нозокомиальной пневмонии
Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:
- Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
- Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
- Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
- Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
- Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
- Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.
Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.
Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ
(Пока оценок нет)
Загрузка...
